AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI

CASOLE D’ELSA

OGGETTO: RICHIESTA DI DUPLICATO DELLA TESSERA ELETTORALE.

___l___ sottoscritt___ _______________________________________________________________________

nat___ in ________________________________________________________ il ________________________

residente in via ___________________________________________________________________ n. ________,

elettore/elettrice iscritt___ nelle liste di questo Comune, avendo

 deteriorato

 smarrito

 avuto sottratta (furto)

la propria tessera elettorale, chiede che gli sia rilasciato un duplicato del predetto documento.

Allo scopo unisce alla presente:

 la tessera deteriorata

ovvero

 la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di smarrimento della tessera.

ovvero

 la denuncia di furto al competente ufficio di pubblica sicurezza

Data ________________________

__________________________________

Firma

Francesco Parri

2014-04-14